Синдром гиперчувствительности хронического кашля

Алин Х Морис 1Сосудисто-респираторные исследования, респираторная медицина, медицинская школа Халл-Йорк,...
Вступление
Свидетельство гиперчувствительности от кашля
Эпидемиологические доказательства
Механизм повышенной чувствительности при кашле
Патогенез кашля, гиперчувствительности
Гиперчувствительность от кашля как заболевание
Конкурирующие интересы
Рекомендации

Алин Х Морис
1Сосудисто-респираторные исследования, респираторная медицина, медицинская школа Халл-Йорк, больница Касл-Хилл, Касл-роуд, Коттингем, Восточный Йоркшир, HU16 5JQ, Великобритания
1Сосудисто-респираторные исследования, респираторная медицина, медицинская школа Халл-Йорк, больница Касл-Хилл, Касл-роуд, Коттингем, Восточный Йоркшир, HU16 5JQ, Великобритания
Получено 2013 5 января; Принято 2013 10 апреля.
Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution ( http://creativecommons.org/licenses/by/2.0 ), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе, при условии, что оригинальная работа должным образом процитирована. Эта статья была цитируется другие статьи в PMC.

Аннотация

Предполагается, что хронический кашель обусловлен тремя состояниями: астмой, постносовым капельным и рефлюксным заболеванием. Возникла другая парадигма, в которой кашель рассматривается как первичное состояние, характеризующееся афферентной нейрональной гиперчувствительностью, и различные аспекты этого синдрома проявляются в различных фенотипах кашля. Есть несколько преимуществ для того, чтобы рассматривать гиперчувствительность от кашля как объединяющий диагноз; Помогает общение с пациентами, этиология не ограничена, открываются терапевтические возможности. Синдром гиперчувствительности кашля является более подходящим ярлыком для охвата клинических проявлений этого инвалидизирующего заболевания.

Вступление

Наши постоянные трудности в работе с пациентами с хроническим кашлем являются примером устоявшейся догмы, неспособной соответствовать неловким клиническим фактам. В 1980-х пациентам с изолированным хроническим кашлем было предложено попасть в одну из трех диагностических категорий. Действительно, эта гипотеза была превращена в «диагностическую триаду кашля» [ 1 ]. Кашель происходил либо из-за астмы, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, либо из-за туманного и плохо определенного состояния, называемого по-другому назальным синдромом протекания носа или синдромом кашля верхних дыхательных путей [ 2 ]. К сожалению, для тех, кто распространяет эту парадигму, пациенты, поступающие в клинику, часто не вписываются в эти диагностические категории. Термин идиопатический кашель был должным образом придуман, чтобы преодолеть трудности, возникающие из-за того, что у таких неуклюжих пациентов не получалось [ 3 ].

Для многих работающих в этой области эта классификация была крайне неудовлетворительной. Во-первых, когда одна из трех диагностических меток была прикреплена к пациенту, дальнейшие исследования часто выявляли крайне нетипичную картину заболевания. Таким образом, пациенты с «астматическим кашлем» иногда не хрипят, и этот симптом чаще всего рассматривается как непременное условие астмы. Предполагалось, что эти пациенты с кашлем или астмой с преобладанием кашля имели различное место воспаления в дыхательных путях. Тем не менее, еще более причудливая форма «астмы», известная как эозинофильный бронхит, также была явной причиной кашля в клинике [ 4 ]. Здесь нет гиперчувствительности бронхов, но есть доказательства, обычно получаемые при индуцированной мокроте, эозинофильного воспаления в дыхательных путях. Это форма астмы? Некоторые могут предположить, что это отдельное условие. Однако в клинике пациенты часто выходят за пределы диагностических границ, и дальнейшее описание подтипов расширяет число «болезней», вызывающих кашель.

Во-вторых, есть пациенты, у которых преобладающим симптомом является кашель, но явно имеются заболевания, которые являются признанным заболеванием, таким как легочный фиброз из-за интерстициального заболевания легких или не кистозного фиброза, бронхоэктаза. У некоторых пациентов их хронический кашель, по подробному анамнезу, практически идентичен по природе и сопутствующим признакам кашлю, наблюдаемому у пациентов с другими формами хронического кашля [ 5 ]. Вызывает ли болезнь кашель или кашель (из-за его этиологии) на самом деле является причиной болезни?

В попытке прояснить такое положение вещей возникла концепция, что сходство клинических особенностей пациентов с хроническим кашлем перевешивает различия. Таким образом, кашель стал рассматриваться в совершенно другой парадигме. У большинства пациентов с хроническим кашлем было высказано предположение, что не было ряда отдельных заболеваний, приводящих к симптому, а скорее было то, что было единственное основное состояние, хронический кашель, который вызывал множество различных фенотипов. Поскольку практически у всех пациентов наблюдается гиперчувствительность кашлевого рефлекса, термин «синдром гиперчувствительности к кашлю» был придуман как всеобъемлющая диагностическая метка [ 6 , 7 ]. Как и любая попытка охарактеризовать и систематизировать клинический мир, синдром гиперчувствительности к кашлю имеет ряд недостатков [ 8 ]. Тем не менее, более глубокое понимание диагноза и профиля симптомов, которое демонстрирует пациент, в сочетании с пониманием эпидемиологии, ведения и потенциальных будущих разработок установили гиперчувствительность от кашля как наиболее точную и удобную диагностическую группу для пациентов, страдающих хроническим кашлем. В клинике принят подход установления синдрома гиперчувствительности к кашлю в качестве основного диагноза и последующего распознавания различных фенотипов аллергического воспаления верхних и нижних дыхательных путей, и в большинстве случаев неаллергические воспалительные изменения обеспечивают ясность как в лечении, так и в терапии.

Свидетельство гиперчувствительности от кашля

То, что гиперчувствительность кашлевого рефлекса возникает во время инфекции верхних дыхательных путей, является универсальным опытом. Во время кашля / простуды мы все испытываем приступы кашля в результате незначительных воздействий окружающей среды, таких как изменение температуры или воздействие вредных раздражителей, таких как сигаретный дым. Объективное доказательство этой гиперчувствительности опирается на контрольные эксперименты. Было показано, что сдвиг в кривой реакции на кашель с более низким порогом в URTI стимулирует введение капсаицина [ 9 , 10 ]. Восстановление кашлевого рефлекса до более нормального уровня наблюдается по мере ослабления инфекции. Я предполагаю, что гиперчувствительность от кашлевого рефлекса, вызванная вирусом, является фундаментальной частью патогенеза URTI, позволяющей вирусам распространяться через популяцию с помощью капельной передачи. Подобный механизм для ручной передачи существует у насморка, столь характерного для человеческого кашля / простуды. Экспериментальные исследования, проведенные Тиррелом в Исследовательском центре по простуде в 1950-х годах, ясно демонстрируют это как основной механизм вирусной передачи [ 11 ].

Было ли трудно доказать с уверенностью, что эти наблюдения афферентной гиперчувствительности нейронов относятся к субъектам с хроническим кашлем, и до сих пор вызывают явную путаницу в умах клиницистов и в опубликованной литературе. Причиной такого недостатка ясности является то, что в отличие от бронхиальной гиперчувствительности, наблюдаемой в астматической популяции, где повышенный бронхомоторный тонус отражается в бронхоспазме, например, на метахолин, гиперчувствительность кашлевого рефлекса, что проявляется в увеличенном ответе на капсаицин или кислотный стимул, обычно все еще находится в пределах широкий нормальный диапазон. Таким образом, гиперчувствительность бронхов к метахолину демонстрируется смещением рс20 от типичного нормального значения> 16 мг / мл до значения ниже 4 мг / мл. При реагировании на капсаицин индивидуальный субъект может продемонстрировать ответ С5, равный 1 микромолярному капсаицину, что для них соответствует гиперреактивности, но это значение находится в пределах нормального диапазона, наблюдаемого в общей популяции. Нормальное значение этого человека может быть 30 микромолярным, и это обнаруживается только при успешном лечении их хронического кашля. Поэтому гиперчувствительность от кашля ненадежна как тест патологии для отдельного пациента. Гиперчувствительность от кашля может быть выявлена в популяциях, как показано на рисунке [ 12 ]. Наблюдается сдвиг в чувствительности к капсаицину, вызванный ингибиторами АПФ, но подавляющее большинство людей остается в пределах широкого диапазона нормальных популяций. Таким образом, в клинике существует очень ограниченная полезность в выполнении теста на кашель для демонстрации гиперчувствительности к кашлю, поскольку она не имеет значения в диагностике и лишь приблизительно коррелирует с клиническим восприятием кашля.

Кривая зависимости дозы капсаицина от каптоприла (квадраты) или плацебо (кружки). Сдвиг влево указывает на повышенную чувствительность кашля к ингибитору АПФ.

Эпидемиологические доказательства

Связь гиперчувствительности кашля с клинически значимым хроническим кашлем, возможно, лучше всего иллюстрируется эпидемиологическими данными о гиперчувствительности кашля у полов. Несколько исследований показывают, что у женщин усиливается кашлевой рефлекс на вдыхание капсаицина, лимонной кислоты и винной кислоты [ 13 , 14 ]. Однако этот вывод не универсален. Например, мы недавно проанализировали популяцию нормальных добровольцев 39 мужчин среднего возраста 31 года и 63 женщин среднего возраста 37 лет и обнаружили почти удвоение кашля, вызванного вдыханием 500 мМ лимонной кислоты (рисунок). Принимая во внимание, что в аналогичном пуле добровольцев из 54 женщин, средний возраст 34 и 46 мужчин, средний возраст 31, не было обнаружено существенного различия в ответной реакции на дозу капсаицина, при этом значения С2 (11 и 15 мкМ) и С5 (39 и 66 мкМ) соответственно были одинаковыми между полами. Учитывая ранее описанный широкий диапазон чувствительности к кашлю, необходимы большие числа, чтобы с уверенностью обнаружить любые существенные различия в популяции.

Средняя реакция кашля на лимонную кислоту у мужчин против женщин.

Эта женская гиперчувствительность возникает после полового созревания, поскольку девочки и мальчики имеют одинаковую рефлекторную чувствительность [ 15 , 16 ]. Было высказано предположение, что повышенная чувствительность кашля у женщин является эволюционным механизмом защиты от аспирации во время беременности. Предварительные данные исследований функциональной магнитной томографии предполагают, что центры кашля у женщин увеличиваются. Эта половая разница в чувствительности к кашлевому рефлексу отражена в популяции, посещающей клиники от кашля. В демографическом опросе более 5000 презентаций с хроническим кашлем в специализированных службах женщины присутствовали в два раза чаще, чем мужчины, с максимальным возрастом представления в 5-м и 6-м десятилетиях. Здесь женщины также имеют повышенную чувствительность кашлевого рефлекса к капсаицину по сравнению с мужчинами [ 17 ].

Механизм повышенной чувствительности при кашле

Механизм, посредством которого возникает состояние гиперчувствительности в верхних дыхательных путях, в настоящее время неизвестен. Было выдвинуто несколько возможных механизмов. Центральный ответ вполне может лежать в основе различия между полами и причиной преобладания женщин. Тем не менее, это вряд ли объяснить местные эффекты, наблюдаемые при заболеваниях дыхательных путей. Таким образом, у пациентов с эозинофильным бронхитом, по-видимому, имеется особая форма инфильтрации тучных клеток, связанная с дыхательными нервами [ 18 ]. Напротив, при классической астме тот же инфильтрат распределяется в гладких мышцах дыхательных путей. Таким образом, направленность воспаления на определенные структуры дыхательных путей может быть ответственна за некоторые из различных фенотипов, наблюдаемых в спектре астматического кашля. Распределение нервов может быть изменено болезнью. В тщательном исследовании биопсии Groneberg et al [ 19 ] показали, что в бронхиальной стенке пациентов с хроническим кашлем наблюдалось увеличение субэпителиальных чувствительных нервов, содержащих TRPV1. Тем не менее, Митчелл и др. [ 20 ] не нашел этого. Ошибка выборки должна быть важным фактором в исследованиях небольших количеств в очень изменчивой вегетативной системе легких человека. То, что провоспалительные медиаторы могут индуцировать функцию рецептора TRP, было продемонстрировано в первичной культуре клеток легких человека [ 21 ].

Внутри блуждающего нерва были установлены различные механизмы гиперчувствительности, в том числе индуцированные простагландинами, в частности PGE2 [ 22 ]. В работе узловых и яремных ганглиев Джона Хопкинса было продемонстрировано, что определенная группа нейронов опосредует реакцию кашля [ 23 ] и они могут быть причиной некоторых проявлений повышенной чувствительности при кашле.

Патогенез кашля, гиперчувствительности

Ясно, что широкий спектр различных инсультов может привести к воспалению и повреждению эпителия, необходимым для создания афферентной сенсорной гиперчувствительности верхних дыхательных путей. Простые термические или токсические повреждения, вызванные, например, вдыханием дыма или воздействием очень холодного сухого воздуха, являются причиной ряда клинических сценариев. Человеческие модели этого производятся в промышленных условиях. Таким образом, воздействие горячего кислого газа при изготовлении бутылочек приводит к увеличению гиперчувствительности кашлевого рефлекса и увеличению симптомов, связанных с кашлем [ 24 ]. В местном масштабе фабрика была известна как "фабрика астмы", хотя исследование показало гиперчувствительность кашля, а не гиперчувствительность бронхов.

Основной и часто игнорируемой причиной повышенной чувствительности кашля является газообразный некислотный рефлюкс. Из-за отсутствия сопутствующих классических рефлюксных симптомов изжоги и отрыжки эта форма рефлюкса, хотя описана более 150 лет назад как вызывающая типичные симптомы верхних дыхательных путей [ 25 ] было в основном пропущено. Анкета (HARQ) была разработана для определения связанных признаков кашля, вызванного рефлюксом [ 26 ]. Из-за отсутствия классических симптомов синдром был назван «тихим рефлюксом» хирургами ЛОР, поскольку имеет место потеря голоса [ 27 ]. Тем не менее, это, возможно, не подходящий термин для синдрома, вызывающего кашель. Из-за недостатка кислоты обычные исследования пищевода, такие как 24-часовой мониторинг pH, не дают информации. Единственное наиболее полезное исследование - это манометрия с высоким разрешением, которая предоставляет информацию о лежащем в основе нейромеханическом дефекте функции пищевода, приводящем к чрезмерному газовому рефлюксу [ 28 ].

Гиперчувствительность от кашля как заболевание

Смена парадигмы от рассмотрения кашля как симптома различных заболеваний к кашлю как заболеванию с различными аспектами дает ряд преимуществ как в диагностике, так и в лечении этого состояния.

Во-первых, идея гиперчувствительности к кашлю как заболевания устраняет необходимость иметь подгруппу хронических кашляшек с идиопатическим кашлем. У пациента есть заболевание; просто его происхождение может быть загадочным. Если значительная часть пациентов с гиперчувствительностью при кашле имеет оккультный рефлюкс дыхательных путей, то степень достоверности для отдельных клиницистов зависит от того, насколько они согласны с силой доказательств, подтверждающих диагноз. Таким образом, автор поместил бы многих пациентов в категорию синдрома гиперчувствительности кашля, вторичного к рефлюксу дыхательных путей, тогда как другие, которые менее согласны с этим как этиологический механизм, поместили бы больше пациентов с синдромом гиперчувствительности кашля неизвестной этиологии. Таким образом, синдром гиперчувствительности к кашлю является объединяющим понятием, позволяющим придерживаться различных мнений с различной степенью точности относительно патобиологической основы заболевания.

Вторая сильная сторона гиперчувствительности при кашле как диагноза заключается в том, что, концентрируясь на объединяющей патологической особенности, он указывает путь к возможным терапевтическим путям, которые иначе не были бы выявлены.

В-третьих, общение с пациентом облегчается диагнозом синдрома гиперчувствительности при кашле. Многие пациенты в клинике выражают крайнее разочарование в связи с отсутствием понимания и отсутствием точного диагноза, предоставленного профессией [ 29 ]. Давая название синдрому и понимая различные эпидемиологические особенности, изложенные выше, врач может сообщить нам наше понимание того, что известно об этом состоянии. Слишком часто изолированный хронический кашель считается психогенным или хуже, когда объективный подсчет кашля ясно демонстрирует чрезвычайную частоту кашляющих пароксизмов и объясняет сильные страдания, которым страдает пациент [ 30 ].

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у него нет конкурирующих интересов.

Как лечить и предотвращать анемию во время беременности?
Как лечить и предотвращать анемию во время беременности? Лечение анемии во время беременности обычно включает добавку витаминов и минералов (на рынке есть таблетки, специально предназначенные для будущих мам). Врач обычно обращает внимание женщины на диету. Это должно быть богато природными источниками железа - постное красное мясо, птица, рыба. Чтобы увеличить усвоение железа, необходимо убедиться, что вы получаете достаточно витамина С, который содержится в апельсиновом соке, помидорах,

Насосная терапия как система: как инсулин поступает в ваш организм?
Насосная терапия как система: как инсулин поступает в ваш организм? Инсулиновая помпа ( 1 ) имеет камеру, в которой находится резервуар ( 2 ), заполненный инсулином. Инсулин вводится из резервуара насоса в организм с помощью инфузионного набора ( 3 ). Инфузионный набор имеет небольшую эластичную погремушку, называемую канюлей, которая помещается под кожу и через нее вводится инсулин. Инфузионный набор устанавливается с помощью специального

Но вместо того, чтобы хорошо выспаться ночью, как раз перед тем, как вы запаниковали, что у вас под глазами или мешками темные круги и стук в толстый слой консилера?
Но вместо того, чтобы хорошо выспаться ночью, как раз перед тем, как вы запаниковали, что у вас под глазами или мешками темные круги и стук в толстый слой консилера? Отек и темные круги под глазами - это не просто эстетическая проблема. Вместо использования ТАКИЕ Методы, лучше относитесь к этому серьезно 😉 Я решил подготовить для вас один общий пост о сумках и тенях, потому что они сочетают в себе не только

Как я могу продолжать кормить грудью, если я все еще не с ребенком?
Как я могу продолжать кормить грудью, если я все еще не с ребенком? В течение первых шести месяцев, когда вы продолжаете кормить грудью своего ребенка, могут быть случаи, когда вам придется оставлять их на несколько часов (и даже дольше, если вы решите вернуться на работу или уйти на день или два). Не думайте, что необходимо прекратить кормление грудью. Вы можете продолжать давать ребенку материнское молоко, высасывая еду, которую другой человек может дать вашему ребенку

Как ухаживать за матрасом для ребенка?
Как ухаживать за матрасом для ребенка? Чтобы сделать матрас действительно длинным, стоит придерживаться нескольких простых и очевидных правил: Научите вашего ребенка не прыгать на кровати. Не учите, пусть ребенок ест в постели. Надувной матрас. Если структура матраса позволяет, регулярно вращайте его.

5. Как распознать роды?
5. Как распознать роды? Мы распознаем роды, когда обнаруживаем регулярное сокращение матки, по крайней мере, каждые 10 минут, вызывающее укорочение и расширение шейки матки. Часто приближающиеся или начинающие роды также сопровождаются общими симптомами, такими как: - сердцебиение (периодическое), беспокойство, приливы, компрессионная боль (седалищный нерв), боль в крестцовой области

«Как выбрать вибратор?
«Как выбрать вибратор?» - это вопрос на сто баллов. Если вы читаете этот текст, вы, вероятно, подумываете о том, чтобы сделать себе вибратор или подумать о его покупке в ближайшем будущем. Мы постараемся ответить на некоторые основные вопросы, которые вы должны задать перед покупкой . Текст адресован как новичкам, впервые совершающим покупки, так и тем, кто хочет дополнить свою коллекцию другой моделью. Независимо от того, к какой группе вы принадлежите: после прочтения нашего

Как бы вы проверили свойства вашего пластика?
Как бы вы проверили свойства вашего пластика? Восстановление пластика с автомобилей Рис.4: теплотворная способностьразличные виды топлива;слева направосправа:

Как вылечить злокачественную опухоль головного мозга?
Как вылечить злокачественную опухоль головного мозга? Почему две клетки одного и того же организма, хотя и имеют одинаковый набор генов, могут иметь разную форму и выполнять разные функции? Ученые из новой лаборатории молекулярной нейробиологии в Институте Ненцки ищут подобные вопросы.

Как бороться с этой ситуацией?
Как бороться с этой ситуацией? Психолог и тренер Моника Говорек говорит, что есть несколько советов, которые мы можем применить. Конечно, они не заставят нас перестать страдать изо дня в день, но облегчат нам пережить этот трудный период. Разделение порождает эмоции, которые не должны подавляться Разделение неизбежно связано с переживанием разных стадий траур , Прежде всего упоминается фаза шока и отрицания, растерянность,

Как помочь себе?
Как помочь себе? При управлении автомобилем или полете на самолете не забудьте обернуть шею легкой шалью или шарфом. Во время путешествия нельзя забывать о небольших упражнениях. Время от времени необходимо поворачивать голову в разных направлениях, слегка наклоняя голову в направлении одного плеча, другого, а затем вперед и немного назад. Это укрепит мышцы шеи. Хуже всего, когда мы путешествуем ночью. Люди, которые спят в машине, особенно дети, могут жаловаться на этот тип боли.

Это форма астмы?
Вызывает ли болезнь кашель или кашель (из-за его этиологии) на самом деле является причиной болезни?
Идиопатический хронический кашель: реальное заболевание или неудача диагностики?
Хронический кашель: как чувствительность рефлекса кашля и субъективные оценки соотносятся с объективными показателями кашля во время амбулаторного мониторинга?
Как хранить сухофрукты?
Почему мерцание происходит?
Как лечить и предотвращать анемию во время беременности?
Насосная терапия как система: как инсулин поступает в ваш организм?
Но вместо того, чтобы хорошо выспаться ночью, как раз перед тем, как вы запаниковали, что у вас под глазами или мешками темные круги и стук в толстый слой консилера?
Как я могу продолжать кормить грудью, если я все еще не с ребенком?