Атеросклероз - современные возможности контроля течения и предотвращения фатальным последствиям

Резюме. Для Украины вопрос профилактики и лечения проявлений и осложнений атеросклероза, безусловно, имеют общегосударственное значение, поскольку без их надлежащего решения не удастся снизить худшие в Европе показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Главным путем преодоления этой проблемы является настойчивое внедрение в клиническую практику протоколов лечения и повышения приверженности пациентов к терапии, но стремительный прогресс технологий предлагает все больше новых подходов, которые способны существенно повысить шансы пациентов на выживание. Обсуждению подобных инноваций было посвящено Научно-практическая конференция «Новейшие достижения в диагностике, профилактике и лечении атеросклероза и ИБС», организованную Ассоциацией кардиологов Украины и Украинским обществом с атеросклероза совместно с Всеукраинской ассоциацией превентивной кардиологии и реабилитации, Ассоциацией исследователей Украины, под эгидой Национальной академии медицинских наук (АМН) Украины, Министерства охраны здоровья (МОЗ) Украины, которая состоялась 22 ноября 2017

В круг основных тем, которые освещались на конференции, вошли:

• современные подходы к профилактике ССЗ у пациентов высокого и очень высокого риска;
• метаболические и эндокринные предикторы ССЗ;
• ишемическая болезнь сердца (ИБС) и коморбидные состояния: фиксированные комбинации;
• микроваскулярных нарушения в патогенезе ИБС: пути коррекции
• фиксированные медикаментозные комбинации и полипил в кардиологии: новая стратегия лечения ССЗ;
• обсуждение проекта Украинский «Рекомендаций по диагностике и лечению дислипидемий» на основе Европейских рекомендаций по дислипидемий (2016) и профилактики ССЗ (2016)
• семейные гомо- и гетерозиготные гиперхолестеринемии в Украине;
• новые достижения гиполипидемической терапии
• непереносимость статинов: реальная проблема или проблема ноцебо;
• специфические сердечно-сосудистые факторы риска у женщин;
• перипартальна кардиомиопатия.

С приветственным словом от Ассоциации кардиологов Украины к участникам конференции обратился президент Ассоциации кардиологов Украины, директор Государственного учреждения (ГУ) «Национальный научный центр (ННЦ)« Институт кардиологии имени академика М.Д. Стражеско »НАМН Украины», академик НАМН Украины, профессор Владимир Коваленко. Он обратил внимание слушателей на то, что существующие на сегодня методы лечения атеросклероза недостаточно эффективны и позволяют лишь приостановить его прогрессирование и отсрочить развитие тяжелых осложнений, поэтому на первый план выступает профилактика, принципы которой нужно формировать с широким привлечением первичного звена системы оказания медицинской помощи. Профилактика в сотрудничестве с семейными врачами, объединение усилий специалистов разных специальностей с позиций коморбидности при лечении этой патологии, применение новейших медицинских технологий, - все это, по словам оратора, позволит улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность, решить проблему сохранения трудовых ресурсов.

Сопредседатель Украинского общества атеросклероза, заведующий отделом атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца ГУ «ННЦ« Институт кардиологии имени академика М.Д. Стражеско », профессор Михаил Лутай в своем докладе представил данные международного 5-летнего реестра CLARIFY, в который были включены более 33 тыс. Пациентов с ИБС из 46 стран, в том числе - 777 пациентов из Украины. Целью создания реестра стало изучение особенностей характеристики типичного современного амбулаторного пациента со стабильной ИБС в различных странах и регионах мира, анализ результатов 5-летнего наблюдения, а также определения соответствия лечения рекомендациям доказательной медицины и влияния факторов риска (в том числе частоты сердечных сокращений (ЧСС) , повышение которой является самостоятельным фактором риска) на длительный прогноз ИБС. Включены в реестр пациенты из Украины отличались от больных общемировой популяции младшим возрастом (соответственно 57 и 64 лет), значительно более высокой частотой наличии в анамнезе инфаркта миокарда (ИМ) (соответственно 81 и 59%) и стенокардии (соответственно 86 и 22%), тогда как перкутанное коронарное вмешательство (ПКВ) проводили только в 1/5 украинских пациентов с ИБС (в общей популяции - 59%), а аортокоронарное шунтирование (АКШ) - в 14% (в общей популяции - 23%) (journal.ukrcardio.org /wp-content/uploads/2013/03/1_3_2013.pdf).

У пациентов Украине по сравнению с общеевропейской популяцией чаще проявляли повышение ЧСС> 70 уд. / Мин, ожирение, но отмечали несколько лучшие показатели частоты сахарного диабета (соответственно 17 и 28%) и почти одинаковую по частоте распространенности дислипидемий. В нашей стране амбулаторным пациентам с ИБС чаще в общемировой популяции назначали блокаторы β-адренорецепторов (β-АБ), ингибиторы АПФ (ИАПФ), ивабрадин, препараты группы «прочие антиангинальные препараты», несколько реже - блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА II ) и антагонисты кальция. При этом контроль ЧСС, артериального давления (АД) и стенокардии был хуже. Было отмечено, что антикоагулянты (АК), которые по современным рекомендациям необходимо назначать всем больным со стабильной ИБС и фибрилляцией предсердий (ФП), получают лишь 25% украинских пациентов (в других странах - 47%), лишь половина из них принимают антитромбоцитарные препараты и 1/5 - антитромбоцитарные и перорально АК-терапию.

Рассказывая о динамике факторов риска ИБС за 5 лет наблюдения, оратор обратил внимание присутствующих на крайне неблагоприятную тенденцию контроля показателя содержания холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) - в Украине количество пациентов с нормальным содержанием ХС ЛПНП (<1,8 ммоль / л) уменьшилась на 7%, тогда как в европейских странах - выросла почти на 4%. Среди результатов вторичной профилактики ИБС в Украине, оцененных через 5 лет наблюдения, выступающий отметил положительную динамику ЧСС и АД (несколько меньше, чем в Европе), уменьшение количества пациентов с стенокардией , В том числе ИИИ функционального класса (ФК). При этом наблюдалась тенденция к более высокой, по сравнению с Европой, смертности от кардиоваскулярных заболеваний, в два раза выше частота нефатальных ИМ и инсультов. Отвечая на вопрос профессора В. Коваленко по расхождения данных реестра CLARIFY официальной отечественной статистике частоты ИМ и инсультов, докладчик объяснил этот факт «недозверненням» украинских пациентов и лучшим выявлением этой патологии у больных, включенных в исследование, благодаря тщательному амбулаторном наблюдению.

Освещение результатов реестра CLARIFY продолжила старший научный сотрудник отдела атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца ГУ «ННЦ« Институт кардиологии имени академика М.Д. Стражеско »НАМН Украины» Анна Лысенко. Она проанализировала данные клинического наблюдения одного из участников исследования, которого можно считать типичным представителем украинской популяции пациентов реестра: это человек в возрасте 53 лет с избыточной массой тела и наличием стенокардии ИИИ ФК, артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии, который в возрасте 48 лет перенес ИМ . До начала исследования больной получал лечение с включением ацетилсалициловой кислоты (АСК), статинов, триметазидина, нитратов длительного действия, ИАПФ, β-АБ, но контроля уровней АД и общего холестерина в сыворотке крови достичь не удалось. За годы участия в реестре CLARIFY у больного произошли позитивные изменения клинической симптоматики (в частности, снижение степени стенокардии к I ФК) и лабораторных показателей, начато контроль за уровнем ХС ЛПНП. В дальнейшем он получил следующие рекомендации: консультация кардиохирурга с проведением коронароангиографии (КАГ) и решением вопроса целесообразности реваскуляризации миокарда, ежегодная диспансеризация с контролем показателей ЭхоКГ, контроль факторов риска (липидный обмен, АД, масса тела), продолжение применения АСК, статина, ИАПФ, антиангинальных препаратов (в том числе β-АБ и ивабрадина). Оратор подчеркнула, что ивабрадин является препаратом выбора для подобных пациентов при неэффективности или наличии противопоказаний к приему β-АБ и недигидропиридинового блокаторов кальциевых каналов (БКК), а его сочетание с β-АБ позволяет улучшить контроль ЧСС и эффективность антиангинальной терапии.

Сопредседатель Украинского общества атеросклероза, заведующий отделом дислипидемий ГУ «ННЦ« Институт кардиологии имени академика М.Д. Стражеско »НАМН Украины», профессор Елена Митченко ознакомила аудиторию с проектом методических рекомендаций «дислипидемии: диагностика, профилактика и лечение» (представлены на сайте: strazhesko.org.ua/upload/rekomendacii_ok.pdf), подготовленных Ассоциацией кардиологов Украины в сотрудничестве с Украинским обществом с атеросклероза, с учетом рекомендаций, предложенных в 2016 Европейским обществом кардиологов (European Society of Cardiology - ESC) (escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Dyslipidaemias-Management-of).

Как отметила докладчик, впервые в состав рекомендованной терапии был включен ингибиторы PCSK9 - новый класс моноклональных антител, направленных на пропротеинову конвертазу субтилизин / кексин типа 9, который участвует в контроле экспрессии рецепторов к ХС ЛПНП. Они предназначены для лечения больных с высоким сердечно-сосудистым риском, при тяжелой семейной гиперхолестеринемии, при непереносимости статинов у пациентов с персистирующим высоким уровнем ХС ЛПНП (по словам оратора, эти препараты уже зарегистрированы в Украине). В соответствии с Рекомендациями по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний ESC (2016) (escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/CVD-Prevention-in-clinical-practice-European-Guidelines-on), в документ был внесен пункт о вторичной гиперхолестеринемией. Впервые уделено внимание лечению детей с дислипидемией, при этом отмечено, что гиполипидемическая медикаментозная терапия может быть применена только у детей с семейной гиперхолестеринемией, в других случаях лечение должно основываться на соблюдении диеты и коррекции основных метаболических расстройств.

Более подробно А. Митченко остановилась на проблеме непереносимости статинов, которую условно делят на полную - неспособность переносить минимум три статины в их минимальных суточных начальных дозах, и частичную - неспособность переносить статины в форме и дозировках, необходимых для достижения целей лечения (в том числе сильнодействующих статинов в высоких дозах). Ее возникновение, что в 90% случаев происходит в первые 6 мес после начала терапии статинами, могут вызвать регулярные физические упражнения, гипотиреоз, злоупотребление алкоголем, заболевания печени и почек, ревматические заболевания. Непереносимость зависит от дозы, агрессивности статина и прогрессирует у лиц пожилого возраста (Американской коллегией кардиологов для решения проблем диагностики и ведения пациентов с непереносимостью статинов предложено специальное приложение «ACC's Statin Intolerance Tool»: tools.acc.org/statinintolerance/#!). Как отметила докладчик, при диагностике этой патологии следует учитывать «эффект ноцебо», то есть появление у пациента симптомов, связанных только с ожиданием нежелательного побочного эффекта лечения, а не с реальным действием препарата. Среди терапевтических подходов к преодолению непереносимости статинов выступающий отметила:

• улучшения соблюдения мер по изменению образа жизни;
• у пациентов с частичной непереносимостью статинов - применение статинов в низких дозах или менее мощных статинов;
• у пациентов с непереносимостью статинов в обычной начальной дозе - пытаться применять препарат в очень низкой дозе;
• применение нестатинових гиполипидемических препаратов.

В завершение доклада А. Митченко заострила внимание на важности повышения приверженности к терапии пациентов с гиперлипидемией - по данным исследования, проведенного отделом дислипидемий ГУ «ННЦ« Институт кардиологии имени академика М.Д. Стражеско »НАМН Украины» совместно с отделом хирургического лечения ИБС «Национального института сердечно-сосудистой хирургии имени Н.Н. Амосова НАМН Украины », проведение повторной коронарографии у пациентов, перенесших АКШ, показало прогрессирование атеросклероза у 100% больных, не придерживались рекомендаций по применению гиполипидемических средств. От имени Украинского общества атеросклероза оратор предоставила информацию о 86-й Конгресс Европейского общества по атеросклерозу (European Atherosclerosis Society - EAS), который состоится 5-9 мая 2018 в городе Лиссабон (Португалия) - гранты на его посещение можно получить, отправив к EAS тезисы научных работ (подробности - на сайте: eas2018.com).

Академик АМН Украины, заведующий отделением хирургического лечения ишемической болезни сердца ГУ «Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии имени Н.Н. Амосова НАМН Украины », профессор Анатолий Руденко в своем докладе определил оптимальные подходы к реваскуляризации миокарда у больных с поражением ствола левой коронарной артерии, предоставив сравнительную оценку двум стандартным методам - ПКВ (стентирование) и АКШ. Приход на смену металлическим стентам (bare-metal stents) стентов с лечебным покрытием (drug-eluting stents), как заметил докладчик, позволил значительно снизить частоту проведения повторной реваскуляризации, но значительный прогресс произошел и в методике АКШ - выполнение операций на работающем сердце позволило снизить уровень нарушений мозгового кровообращения, послеоперационной смертности и уменьшить количество послеоперационных осложнений. Анализируя результаты масштабных клинических исследований, оратор отметил преимущества АКШ над ПКВ у больных с поражением ствола левой коронарной артерии, по общей смертности, частоты ИМ, перипроцедуральних нарушений мозгового кровообращения, частоты повторной реваскуляризации. А. Руденко подчеркнул, что согласно установкам относительно реваскуляризации миокарда Американской коллегии кардиологов / Американской кардиологической ассоциации (ACC / AHA) и Европейского общества кардиологов / Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (ESC / EACTS), при наличии выраженного поражения левого ствола коронарной артерии с индексом шкалы SYNTAX> 32 балла несомненное преимущество принадлежит методу АКШ, тогда как перкутанные вмешательства можно проводить только при индексе <22 балла (класс рекомендаций I). При выборе метода реваскуляризации необходимо учитывать:

• степень поражения коронарных артерий
• сопутствующие заболевания;
• фракцию выброса левого желудочка;
• выбор больного.

При окончательном выборе метода хирургического вмешательства третейским судьей между хирургом и интервенционным кардиологом, по мнению А. Руденко, должен стать кардиолог, который постоянно наблюдает пациента. Докладчик поддержал тезис А. Митченко о необходимости повышения приверженности пациентов к гиполипидемических препаратов с целью улучшения прогноза после процедур реваскуляризации миокарда. Для сохранения потенциального эффекта этих вмешательств не менее важным является также адекватная антитромботическая терапия - в подтверждение оратор привел данные клинических исследований, доказывающих преимущества двойной антитромбоцитарной терапии с включением АСК и клопидогреля, и определил показания для ее проведения, среди которых:

• экстренная и неотложная хирургия;
• ПКВ в анамнезе
• неполная реваскуляризация;
• АКШ на работающем сердце;
• сахарный диабет
• почечная недостаточность.

В рамках актуальной дискуссии «Двойная и тройная антитромботическая терапия: показания к назначению и риски» тему продолжил заведующий отделением аритмий сердца ГУ «ННЦ« Институт кардиологии имени академика М.Д. Стражеско »НАМН Украины», профессор Олег Сычев, сосредоточившись на особенностях ведения пациентов с ФП и ИБС, требующие длительной антитромботической терапии. Согласно современным рекомендациям, больным с ФП в течение 6 мес после планового ПКВ или перенесенного острого коронарного синдрома показано назначение тройной антитромботической терапии (при наличии высокого риска кровотечения - в течение 1 мес), затем на период до 12 месяцев - двойной антитромботической терапии, через 1 год - переход на монотерапию пероральными АК. Последние рекомендации ESC (2016) (escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Atrial-Fibrillation-Management) предлагают при назначении антитромботической терапии пациентам с ФП отдавать предпочтение перед антагонистами витамина К (АВК) новым оральным антикоагулянтам (НОАК), с которых в Украине зарегистрированы ривароксабан, апиксабан, дабигатран. АВК показаны только при наличии у пациента с ФП механического клапана сердца или выраженного митрального стеноза.

Совет отечественных экспертов (2017) констатировала, что сочетание применения ривароксабана в дозе 15 мг один раз в сутки с клопидогрелем - оптимальное для пациентов с ФП, перенесших ПКВ без инсульта не имели преходящих ишемических атак в анамнезе (при наличии нарушений функции почек назначают редуцированную дозу ривароксабана 10 мг). Оратор подчеркнул, что эффективность и благоприятный профиль безопасности, подтверждены реальной клинической практике, придают НОАК преимущества над варфарином при выборе методов первичной и вторичной профилактики инсульта и снижение риска смерти при НЕКЛАПАННОЙ ФП. Также в резолюции отмечена целесообразность применения двойной антитромботической терапии дабигатран + клопидогрел. Повышение качества контроля международного нормализованного отношения (МНО) снижает риск тромбоэмболических событий, поэтому у пациентов, получающих АВК, рекомендуется пытаться максимально дольше (минимум 70% времени) хранить МНО в терапевтическом диапазоне 2,0-3,0. Если пациент не в состоянии принимать НОАК или не имеет возможности контролировать МНО на фоне приема варфарина, ему следует назначить комбинацию АСК и клопидогреля.

Дискуссию продолжил М. Лутай, который рассмотрел вопрос продолжительности двойной антитромботической терапии. Докладчик отметил, что поздний тромбоз стентов развивается у пациентов через 6 мес после перенесенного ПКВ, поэтому в течение именно этого периода необходимо проводить и двойную антитромбоцитарные терапию (клопидогрел + АСК), которую в дальнейшем продолжает монотерапия (АСУ), но у пациентов с наличием факторов высокого риска или коморбидными состояниями (примерно 30-40% пациентов) продолжительность профилактики тромбоза должна быть больше, при необходимости - несколько лет. При наличии ИБС двойную антитромбоцитарные терапию назначают

• пациентам, которые перенесли плановое стентирование - комбинация АСК и клопидогреля - минимум на 6 мес;
• пациентам, перенесшим острый коронарный синдром - сочетание АСК и клопидогреля или АСК и тикагрелору - минимум на 12 мес;
• стабильным пациентам с высоким риском коронарных событий (составляют близько¼ лиц со стабильной ИБС) - комбинация АСК и клопидогреля - длительно.

Продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии, согласно действующим рекомендациям ESC (escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/2017-focused-update-on-dual-antiplatelet-therapy-dapt), у пациентов со стабильной ИБС при имплантации коронарного стента должна составлять 6 мес, независимо от типа стента (класс рекомендаций I), а при высоком риске кровотечения (> 25 баллов по шкале PRECИSE-DAPT) этот период сокращается до 3 мес (класс рекомендаций IIa,). У пациентов, которые хорошо перенесли двойную антитромбоцитарные терапию без кровотечения или при незначительных кровотечениях на фоне высокого тромботического риска можно продлить ее применения на период до 30 мес (класс рекомендаций IIb).

В своей следующей докладе М. Лутай представил результаты украинского открытого многоцентрового исследования ТРИУМФ-2, целью которого стало изучение эффективности тройной антигипертензивной терапии с применением фиксированной комбинации ИАПФ, БКК и тиазидоподобные диуретики и приверженности к лечению у пациентов с неконтролируемой артериальной АГ, ранее одновременно принимали два или три антигипертензивные средства. В исследование было включено 3556 пациентов, средний показатель АО в них составлял 173/100 мм рт. ст. Оратор привел интересные данные о том, что уже через 1 нед после начала терапии удалось достичь существенного снижения показателей АД - систолическое АД (САД) уменьшился в среднем на 30 мм рт. ст., а диастолическое АД (ДАД) - на 13 мм рт. ст., в дальнейшем в течение 3 мес наблюдалась постепенная положительная динамика этих показателей, которая позволила в 79% пациентов снизить офисный АД до целевых уровней (<140/90 мм рт. ст.). Приверженность к лечению при приеме фиксированной комбинации препаратов повысилась у 75% пациентов. Показательно, что у пациентов, которые на протяжении всего исследования тщательно вели дневники контроля АД, приверженность к лечению была значительно выше и составляла 97,67%, что закономерно повлияло на частоту достижения целевого уровня АД - 96% против 78% в группе участников, не заполняли дневников.

Обсуждая полученные результаты, докладчик не обошел вниманием недавно обновленные ACC / AHA изменения в классификации АГ, которые были поддержаны одиннадцатью американскими профессиональными врачебными ассоциациями (acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2017/11/09 / 11/41/2017 guideline-for-high-blood-pressure-in-adults). Как новые целевые показатели АД для пациентов, получающих антигипертензивную терапию, они вводят уровне АД 130/80 мм рт. ст., а считать показателями нормального АД предлагают уровне САД <120 мм рт. ст. и ГАО <80 мм рт. ст. «Давление, как у космонавта - 120/80 мм рт. ст. - уже не норма »- с сожалением констатировал докладчик, выразив надежду, что европейские и отечественные специалисты взвешенно отнесутся к принятию предложенной классификации, в частности учтут данные исследований, свидетельствующие, что снижение ДАД <70 мм рт. ст. и САТ <120 мм рт. ст. ассоциируется с повышением сердечно-сосудистого риска у пациентов с ИБС.

Ректор Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, член-корреспондент НАМН Украины, профессор Екатерина Амосова ознакомила присутствующих с начальными результатами общего с ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины »исследования, посвященного уточнению роли нарушений обмена витамина D в патогенезе повышения жесткости артерий у пациенток пожилого возраста с неосложненной АГ. На первом этапе работы, который предусматривал определение связи изменений показателей центрального АО и пульсовой волны с показателями обмена витамина D, кальций-фосфорного обмена, были включены 28 женщин в возрасте 65-79 лет с контролируемой эссенциальной АГ II стадии 2-й степени, без наличии диабета и отклонений от нормы (на фоне лечения) показателей сердечного ритма, офисного АД (<140/90 мм рт. ст.), скорости клубочковой фильтрации (СКФ> 60 мл / мин / 1,73 м2). С помощью обследования с применением апланацийнои тонометрии определения уровня 25 (ОН) D и паратгормона, уровней ионизированного кальция и фосфора в сыворотке крови установлено, что:

• у пациенток пожилого возраста с неосложненной АГ по сравнению с сопоставимыми по факторам риска здоровыми женщинами, повышение показателей артериальной жесткости по данным пульсовой волны ассоциируется со вторичным гиперпаратиреозом на фоне недостаточности витамина D;
• корреляция между уровнем 25 (ОН) D и каротидно-феморального скоростью пульсовой волны может свидетельствовать о значимости в патогенезе артериальной жесткости дефицита витамина D, что, вероятно, косвенно повышением кальцификации интимы и / или медиа артерий.

«Причинно-следственная связь или ассоциация?» - по мнению К. Амосовой, ученым еще предстоит выяснить, как связаны между собой остеопороз и сердечно-сосудистые осложнения, развивающиеся вследствие кальцификации сосудистой стенки, поэтому, отвечая на вопрос аудитории, оратор призвал с осторожностью относиться к назначению больным АГ препаратов витамина D и кальция, а прежде всего, корректировать образ жизни - следовать рекомендациям по здоровому питанию и режима физических нагрузок.

Актуальную тему роли кальцификации сосудов в патогенезе атеросклероза и ассоциированных с ним сердечно-сосудистых поражений продолжила освещать в своем выступлении заведующий отделом патофизиологии ГУ «ННЦ« Институт кардиологии имени академика М.Д. Стражеско »НАМН Украины» профессор Татьяна Талаева, которая ознакомила присутствующих с данными современных клинических и экспериментальных исследований в этом направлении. Оратор подчеркнула, что наличие и выраженность кальцификации сосудистой стенки рассматривают как одну из самых ранних признаков ее атеросклеротического поражения, а кальцификацию коронарных артерий относят к наиболее значимым предикторов коронарных событий у бессимптомных пациентов, особенно из группы промежуточного риска. Суммарный объем кальцификаты и неровность поверхности атеросклеротической бляшки имеют самостоятельное значение для оценки риска дестабилизации клинического течения ИБС. Учет индекса кальцификации, что признано более информативным, чем оценка коронарного риска по Фремингемского балльной шкале, может служить инструментом ранней диагностики так называемого субклинического атеросклероза, который часто оказывается у бессимптомных лиц среднего возраста и прежде всего поражает сосуды илеофеморальном участка (поэтому отсутствие кальцификации коронарных артерий не означает отсутствия атеросклеротического процесса).

Результаты последних исследований, по утверждению оратора, позволяют рассматривать патогенетические механизмы сосудистой кальцификации не как следствие пассивного отложения кальция в некротизированные сосудистые гладких мышц, а как тонко регулируемый процесс, основанный на фенотипических переключении сосудистых гладкомышечных клеток в остеобластические. Сосудистые гладкомышечные клетки имеют высокую фенотипическая пластичность и могут отвечать на различные стимулы экспрессией белков, регулирующих остеогенез (щелочная фосфатаза, остеокальцин, остеопонтин, костный морфогенного белок, коллаген I и II типа). Кальцификацию коронарных артерий ассоциируют с наличием воспалительных заболеваний и локального воспаления сосудистой стенки - предполагают, что одним из важных медиаторов этой связи является мультилигандний рецептор продуктов гликоксидации RAGE, лигандами которого выступают белки семейства S100 / кальгранулину, прежде всего - S100A12. У пациентов с сахарным диабетом, хроническим поражением почек, системной красной волчанкой, активным ревматоидным артритом установлено повышение содержания S100A12, которое сочетается с быстрым прогрессированием атеросклероза, развитием сосудистой кальцификации и ростом частоты кардиоваскулярных явлений. Протеины семейства S100 / кальгранулину индуцируют трансформацию сосудистых гладкомышечных клеток в остеобласты, является триггерами врожденной иммунного ответа, активируют тучные клетки с соответствующим высвобождением провоспалительных цитокинов, также S100A12 способен запускать процессы, которые приводят к дестабилизации атеросклеротической бляшки, а кальгранулин S100A9 определен как фактор развития атеротромбозу. Докладчик сообщила, что кальгранулины рассматривают как терапевтическую мишень для предотвращения быстрому прогрессированию кальцификации сосудистой стенки, в частности хелатор кальгранулинив квинолин-3 проходит третью фазу испытаний как антиревматическими препарат. Также оратор напомнила о включены в новой редакции национальных рекомендаций по дислипидемии ингибиторы PCSK9, которые тоже могут способствовать уменьшению интенсивности кальцификации стенок сосудов.

С высот перспективных научных исследований к реалиям повседневной практики вернула слушателей доклад, представленный заведующим кафедрой кардиологии и функциональной диагностики Харьковской медицинской академии последипломного образования профессор Верой Целуйко. На основе анализа соотношения между потребностью в препаратах, которые способны существенно влиять на прогноз пациентов с атеросклерозом и ИБС (АСУ, статины, ИАПФ) и количеством реализованных упаковок этих лекарственных средств докладчик продемонстрировал, что в Украине не используется значительная часть потенциала фармакологической профилактики. Среди главных причин этой ситуации - несоблюдение рекомендаций доказательной медицины врачами первичного звена и низкая приверженность пациентов к лечению. Одним из путей повышения приверженности пациентов с атеросклерозом и ИБС, по мнению докладчика, является широкое внедрение в клиническую практику полипилив - комбинаций лекарственных средств с разнонаправленным механизмом действия и доказанным влиянием на выживаемость пациентов, в частности сочетание в одной капсуле АСК, статина и ИАПФ.

Еще один перспективное направление терапии при ИБС - фармакологическое пре- и посткондиционування - представил вниманию слушателей академик Академии наук технологической кибернетики Украины, профессор кафедры внутренней медицины № 2 и медсестринства Ивано-Франковского национального медицинского университета Нестор Середюк. Как пояснил докладчик, феномен ишемического прекондиционирования проявляется инициированием под влиянием кратковременных эпизодов ишемии миокарда (нестабильной стенокардии, пароксизмов ФП) каскада биохимических процессов, которые готовят миокард к дальнейшему, более выраженной ишемии. Таким образом ишемическое прекондиционирование может предотвратить остром ИМ, а если он уже состоялся, уменьшить тяжесть морфологических и функциональных нарушений миокарда в острый период и после реваскуляризации, способствовать коррекции эндотелиальной дисфункции. Н. Сердюк ознакомил аудиторию с алгоритмом развития ишемического прекондиционирование, одним из ключевых элементов которого является стимуляция продукции кардиомиоцитами аденозина. Доказано, что введение экзогенного аденозина способно повысить устойчивость миокарда к ишемическим и реперфузионных повреждений, стало предпосылкой для создания метода фармакологического прекондиционирование. Докладчик сообщил, что аденозин как представитель класса стимуляторов (активаторов) калиевых каналов с 2006 внесен как препарат базисной терапии в рекомендации Рабочей группы ESC по ведению пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST (STEMI), а согласно результатам исследования AMISTAD-II (2005), применение аденозина в дозе 70 мкг / кг / мин в сочетании с реперфузионной терапии достоверно (на 57%) уменьшает размеры ИМ.

Посткондиционування, по словам Н. Середюка - это эффекты предотвращения новых повреждением миокарда после проведения процедур тромболизиса, ПКВ и АКШ у больных после перенесенного ИМ, а также обеспечение эффективного ведения пациентов со стабильной ИБС после стентирования или шунтирования по поводу STEMI в амбулаторно-поликлинической практике. В завершение доклада выступающий особое внимание уделил эффективности применения комбинированного препарата, содержащего аденин нуклеотиды в виде магладену, молсидомин и фолиевую кислоту, с целью фармакологического пре- и посткондиционування при стабильной ИБС.

Мультидисциплинарный подход к решению проблем атеросклероза, акцент на ранней диагностике и профилактике, которую необходимо начинать еще с детского возраста, - такой подход обусловил привлечение к работе, казалось бы, сугубо кардиологической конференции широкого круга специалистов - хирургов, эндокринологов, гинекологов и педиатров. В рамках мероприятия состоялось заседание круглого стола с участием модераторов липидных центров, посвященное состоянию проблемы семейной гиперхолестеринемии в Украине, среди его тем - отбор пациентов в Европейский реестр семейных гиперхолестеринемий (ScreenPro FH), обсуждение положений проекта обновленных рекомендаций по дислипидемий по ведению пациентов детского возраста с этой патологией.

Круглый стол на тему «Сердечно-сосудистые заболевания у женщин перименопаузального возраста» стал площадкой, где, кроме обсуждения сугубо медицинских проблем, были представлены социально-информационный проект «Женственность будущего (Feminity of futures)», основной целью которого определено сохранение качества жизни в пострепродуктивном период.

Также на конференции прозвучало еще много содержательных докладов, посвященных, в частности, вопросам коморбидной и сочетанной с ИБС сердечно-сосудистой патологии.

Виктория Николаенко,
фото Сергея Бека

Похожие

Комментарии