Количественная оценка мультипланарной деформации для оценки дисфункции правого желудочка и неишемического фиброза у пациентов с ишемической митральной регургитацией

1. Вступление Ишемическая митральная регургитация (iMR) предрасполагает к давлению правого желудочка...
2. Протокол изображения
3. эхокардиография
4. Магнитный резонанс сердца
5. статистический анализ
6. Результаты
7. Таблица 1
8. Таблица 2
9. Апикальные эхокардиографические показатели функции RV
10. Таблица 3
11. Характеристика ткани CMR в отношении оценки RV на основе эха
12. Таблица 4
13. Таблица 5
14. Диагностические показатели эхо-показателей для CMR-определяемой дисфункции RV
15. Таблица 6
16. обсуждение

Вступление

Ишемическая митральная регургитация (iMR) предрасполагает к давлению правого желудочка (RV) и перегрузке объема, обеспечивая стимул для дисфункции RV (RVDYS). Эхокардиография (эхо) широко используется для оценки iMR, но эффективность различных показателей в качестве маркеров RVDYS и ремоделирования тканей до конца не выяснена. Учитывая, что RVDYS влияет на заболеваемость и смертность [ 1 , 2 ], валидация установленных и появляющихся эхо-подходов для оценки RV имеет существенное значение.

Магнитный резонанс сердца (CMR) позволяет количественно оценить функцию RV, подход, который является высоко воспроизводимым и не влечет за собой никаких геометрических допущений [ 3 ]. CMR позволяет оценить свойства ткани миокарда [ 4 , 5 ], включая неишемический фиброз (NIF) - маркер ответа на увеличение постнагрузки RV, который сам был связан с неблагоприятным прогнозом [ 6 , 7 ]. Традиционные эхо-показатели RV сравнивались с CMR в смешанных когортах, результаты которых показали ограниченное согласие с объемным количественным определением с помощью CMR [ 8 - 10 ].

Одна потенциальная причина расхождения между CMR и эхом может быть связана с подходами, используемыми для оценки RV. Обычные эхо-методы оценивают RV в одной 2D-ориентации, что может дать ограниченное представление о глобальной производительности RV. Недавние данные, полученные нашей группой и другими, показали многоплоскостное количественное эхо-измерение, включая линейное дробное укорочение в представлениях апикальной и парастернальной длинной оси (PLAX), для получения улучшенной оценки эхо-сигналов от RVDYS, подтвержденной CMR [ 11 - 13 ]. Новые эхо-методы позволяют оценить деформацию миокарда (деформацию); полезность многоплоскостной деформационной визуализации для оценки объемного RVDYS и NIF-ассоциированного ремоделирования RV с помощью CMR неизвестна.

В этом исследовании изучались показатели ПЖ среди проспективной когорты пациентов с ММР, перенесших эхо и CMR. Цели состояли в том, чтобы (1) оценить распространенность RVDYS, подтвержденного CMR (фракция выброса RV [EF <50%]) и септальной NIF среди пациентов с iMR; (2) сравнить способность обычных и многоплоскостных деформационных индексов RV действовать в качестве маркеров CMR-определенных RVDYS и NIF.

материалы и методы

Исследование населения

Пациенты были зачислены проспективно с сентября 2015 года по май 2016 года в рамках установленного протокола, изучающего ремоделирование, связанное с ММР, - примерно 20% набранных пациентов согласились на регистрацию. Приемлемые пациенты имели документированную историю МР (≥ легкой степени) и были набраны из числа тех, кто рассматривался для инвазивной коронарной ангиографии в Медицинском колледже Вейлла Корнелла, в контексте известного обструктивного заболевания коронарной артерии (CAD) или патологического стресс-теста. Все пациенты имели либо обструктивную ИБС, основанную на ангиографии, либо в анамнезе коронарной реваскуляризации / инфаркта миокарда (ИМ). Пациенты с первичной МР (например, пролапсом, ревматизмом), разрывом папиллярных мышц, предшествующей заменой митрального клапана или противопоказаниями к CMR (NYHA IV, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда) или гадолиния (например, скорость клубочковой фильтрации <30 мл / мин / 1,73 м2) были исключены. Клинические показатели (включая перенесенный инфаркт миокарда и реваскуляризацию коронарной артерии) были получены стандартизированным способом с использованием единых анкет пациентов (вводимых исследовательским персоналом во время визуализации исследования) и дополненных обзором медицинских карт.

Визуализация проводилась в медицинском колледже Вейл Корнелл (Нью-Йорк, штат Нью-Йорк). Корнеллский совет по надзору за институтами одобрил это исследование (Протокол №: 1505016238R002), которое соответствовало Хельсинкской декларации. Письменное информированное согласие было получено во время регистрации пациентов.

Протокол изображения

Эхо и CMR были выполнены в течение 3-дневного (72-часового) интервала с использованием стандартизированного протокола:

эхокардиография

Трансторакальное эхо было выполнено с использованием коммерческого оборудования (Philips ie33 [Andover, MA]). Отголоски были интерпретированы опытными исследователями в лаборатории большого объема, для которой экспертиза и воспроизводимость количественных показателей LV и RV были подтверждены и применены в популяционных исследованиях [ 12 , 14 , 15 ]. Систолическую функцию RV определяли количественно с помощью TAPSE, RV-S 'и изменения дробной площади (FAC), которые были получены в соответствии с согласованными рекомендациями [ 16 ]. TAPSE измеряли (на М-моде) как систолическое отклонение латерального трикуспидального кольца вдоль его продольной плоскости. RV-S 'измеряли (по тканевому допплеру) как пик трикуспидальной кольцевой продольной скорости экскурсии. FAC измеряли с помощью контурной концевой диастолической и концевой систолической контуров в апикальной 4-камерной ориентации. Установленные отсечки (TAPSE <1,6 см, S '<10 мм / с, FAC <35%) были использованы для обнаружения RVDYS по каждому параметру [ 16 ].

Индексы на основе штамма были также определены количественно для дальнейшей оценки функции RV. Чтобы проверить полезность многоплоскостной визуализации, деформация была измерена в двух различных ориентациях:

• Продольная деформация RV: Глобальная и региональная продольная деформация была измерена в 2D апикальных 4-камерных наборах данных, для которых изображения были получены с частотой кадров 60–90 Гц. Эндокардиальные точки слежения (от трикуспидального кольца до вершины RV) были расположены в конце систолы; Автоматическое отслеживание использовалось для распространения точек посева в течение сердечного цикла и, при необходимости, настраивалось вручную опытным читателем (ADF) для обеспечения оптимального отслеживания границ и кривых деформации. Глобальная продольная деформация (GLS) была рассчитана как среднее значение всех точек посева RV; регионарный штамм оценивали в подкожной впадине и нижней свободной стенке ПЖ (каждый из которых анализировали как отдельные сегменты).

• Поперечную деформацию RV измеряли в 2D PLAX. Семенные точки были размещены по всей верхней свободной стенке RV и переднеспекции, охватывая камеру RV, как показано в PLAX (): систолические отклонения свободной стенки RV (по отношению к перегородке) были измерены как «поперечная деформация» (), которая была рассчитывается как единичная дискретная переменная, отражающая среднее значение всех отклонений от точки посева в верхней свободной стенке RV и переднеспекции.

  Иллюстрация аналитического метода для количественного определения поперечной деформации.

  1А . PLAX-изображения анализировали путем размещения контурных линий в свободной стенке RV и переднеспекции; поперечную деформацию рассчитывали как относительные отклонения свободной стенки RV по отношению к перегородке. 1Б . Вывод данных с использованием метода поперечной деформации PLAX. Основные изображения (конец-диастола [слева], конец-систола [справа]) с наложенными контурами деформации, показанными сверху; Результирующая деформация и кривая показаны внизу.

RV-GLS и поперечная деформация оценивались по отношению друг к другу как единичные индексы, каждый из которых отражал глобальные отклонения RV в соответствующих ориентациях (апикальная 4-камерная, PLAX).

Оценки воспроизводимости индексов напряжения внутри и между наблюдателями (RV-GLS, поперечная деформация) определяли с помощью слепых повторных анализов 20 пациентов. Анализы деформации были выполнены с использованием коммерческого программного обеспечения (TomTEC [Мюнхен, Германия]) и представлены в виде абсолютных значений.

Дополнительные анализы были выполнены для оценки вспомогательных эхо-показателей, относящихся к ремоделированию RV. Тяжесть МР измеряли количественно у всех пациентов с использованием регургитирующей фракции и / или вены. Для учета различий в отдельных показателях степень тяжести МР также оценивалась в соответствии с согласованными рекомендациями [ 17 ] с использованием 5-балльной (0–4 +) шкалы, основанной на совокупных данных, полученных по Vena Contracta, объемным показателям, глубине струи, а также траектории митрального и легочного вен [ 18 , 19 ]. Систолическая функция, геометрия и масса ЛЖ определялись количественно на основе линейных размеров по парастернальной длинной оси, что согласуется с количественными методами, ранее подтвержденными в сравнительных исследованиях аутопсии и популяционных исходах [ 20 - 23 ].

Магнитный резонанс сердца

CMR проводили с использованием сканеров 3.0 Tesla (General Electric, Waukesha, WI). Экзамены состояли из двух компонентов: (1) CMR cine для геометрии / функции и (2) CMR с отсроченным улучшением для характеристики ткани. Cine-CMR проводилась с использованием стационарной последовательности свободной прецессии. DE-CMR проводили через 10–30 минут после введения гадолиния (0,2 ммоль / кг), используя последовательность восстановления с сегментированной инверсией, с временем инверсии, адаптированным к нулевому жизнеспособному миокарду. Кино- и DE-CMR были получены в совпадающих плоскостях LV с короткой и длинной осями. Размер инфаркта левого желудочка измеряли на DE-CMR, для которого трансмуральную протяженность и региональность оценивали с использованием 17-сегментной модели: размер инфаркта оценивали на основе трансмуральной степени гиперчувствительности; Глобальный размер инфаркта (% миокарда ЛЖ) рассчитывали путем суммирования всех сегментарных баллов (взвешенных по средней точке диапазона гиперчувствительности) и деления на общее число регионов [ 24 , 25 ].

DE-CMR также использовался для идентификации NIF, который был определен как локализованное гипер-усиление в середине миокарда или эпикардиальном аспекте межжелудочковой перегородки от базального до среднего (), в соответствии с предварительными исследованиями нашей группы и других [ 26 - 28 ]. Cine-CMR был использован для оценки геометрии / функции RV и LV: объемы конечной диастолической и конечной систолической камер были измерены на смежных коротких осях изображения с результатами, использованными для расчета EF. В качестве эталонного стандарта для RVDYS был использован количественный RVEF для Cine-CMR, который был определен с использованием установленного двоичного отсечения (RVEF <50%) [ 11 , 29 - 31 ]. Анализ CMR был выполнен опытным читателем (JWW), для которого была задокументирована высокая воспроизводимость для показателей LV и RV [ 12 , 32 , 33 ].

Обратите внимание на сопутствующий NIF (локализованный на срединно-миокардиальном аспекте межжелудочковой перегородки) и паттерн CAD с трансмуральным инфарктом миокарда.

статистический анализ

Непрерывные переменные (выраженные как среднее ± стандартное отклонение) сравнивались с использованием t-критерия Стьюдента. Категориальные переменные сравнивали с использованием хи-квадрата или, когда менее 5 ожидаемых результатов на клетку, точного критерия Фишера. Порядковые сравнения (т. Е. Степень МР) были выполнены с использованием U-критерия Манна-Уитни. Коэффициенты корреляции, а также анализы регрессионного и многомерного регрессий были использованы для оценки связей между непрерывными переменными. Согласие между наблюдателями и внутри наблюдателей между методами оценивалось с использованием анализа Бланда и Альтмана, включая среднюю разницу и пределы согласия между измерениями (среднее ± 1,96 SD). Процентные изменения были рассчитаны по следующей формуле (при этом в знаменателе всегда использовалось большее среднее значение):

D-критерий Коэна использовался для измерения «величины эффекта». Двусторонний р <0,05 считался показателем статистической значимости. Статистические расчеты были выполнены с использованием SPSS 20.0 (SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс).

Результаты

Характеристики населения

Популяция включала 73 пациента с iMR, которые перенесли CMR и эхо в среднем интервале 0,2 ± 0,6 дня (96% в тот же день). Более трети (36%) пациентов имели RVDYS (EF <50%), как определено эталонным стандартом CMR: среди пораженных пациентов величина RVDYS варьировала (RVEF <30%: 19% [n = 5] | 30–40 %: 23% [n = 6] | 41–49%: 58% [n = 15]). Обструктивная ИБС была подтверждена с помощью инвазивной ангиографии у 95% (69/73) пациентов (84% мультисосудистая ИБС) - все оставшиеся пациенты имели в анамнезе предшествующую ЧКВ и / или ЭКГ / локализованный инферолатеральный инфаркт миокарда. Клинически зарегистрированный инфаркт миокарда наблюдался почти у 2/3 (64%) пациентов (средний интервал 2,6 ± 4,2 года до CMR). Частота ИМ, выявленная с помощью DE-CMR (т. Е. Инфаркта САПР), была несколько выше (83%), чем частота клинического ИМ. Почти у трети пациентов в общей когорте (29%) было несколько случаев инфарктов с подтвержденной DE-CMR в различных коронарных артериях. артериальные территории.

Подробные клинические и визуальные характеристики населения, а также сравнения между пациентами с и без RVDYS. Как показано, пациенты с RVDYS были похожи в отношении факторов риска ИБС, но с большей вероятностью потребовали лекарств от сердечной недостаточности, таких как ингибиторы АПФ или петлевые диуретики, в соответствии с большим размером ИМ и более высоким давлением в легочной артерии (ПА) (все р <0,05) ). Как CMR, так и эхо показали, что у пациентов с RVDYS было более выраженное неблагоприятное ремоделирование ЛЖ, измеренное как по LVEF, так и по размеру камеры ЛЖ (оба p <0,05). В соответствии с этим, степень тяжести МР была тесно связана с нарушением сократительной способности ПЖ, о чем свидетельствует почти 2,5-кратное увеличение распространенности прогрессирующей (≥ умеренной) МР среди пациентов с, по сравнению с пациентами без RVDYS (73% против 30%, р = 0,001). В многомерном анализе RVDYS независимо ассоциировался с расширенной МР (ИЛИ 6,1 [95% ДИ 1,7–21,4]; р = 0,005) даже после контроля величины дисфункции ЛЖ, определенной по CMR (ИЛИ 2,0 на 10-балльное снижение в LVEF [ДИ) 1,4–2,6] p <0,001) (модель χ2 = 32,95, p <0,001) (). Замена эхо-сигнала LVEF в модели дала аналогичные результаты, снова показывая, что RVDYS связан с расширенной МР (ИЛИ 5,5 [95% ДИ 1,6–19,3]; р = 0,008) независимо от глобальной дисфункции ЛЖ (ИЛИ 2,0 на 10-балльное снижение в LVEF [95% ДИ 1,5–2,6]; р <0,001) (модель χ2 = 32,98, р <0,001).

Таблица 1

Клинические и визуальные характеристики.

Общий (n = 73) RVDYS - (n = 47) RVDYS + (n = 26) p КЛИНИЧЕСКИЙ Возраст (лет) 68,3 ± 9,9 68 ± 9 70 ± 11 0,38 Мужской пол 61 (84%) 37 (79%) 24 ( 92%) 0,19 Площадь поверхности тела 1,9 ± 0,2 1,9 ± 0,3 1,9 ± 0,2 0,63 Факторы риска развития заболеваний коронарных артерий Гипертония 58 (80%) 39 (83%) 19 (73%) 0,32 Гиперхолестеринемия 55 (75%) 37 (79%) 18 (69%) 0,37 Сахарный диабет 39 (53%) 24 (51%) 15 (58%) 0,59 Употребление табака 43 (59%) 26 (55%) 17 (65%) 0,40 Семейная история 17 (23%) 11 (23%) 6 (23%) 0,98 до коронарной реваскуляризации (ЧКВ или CABG) 58 (80%) 36 (77%) 22 (85%) 0,42 до CABG 26 (36%) 15 (32%) 11 (42%) ) 0,38 До инфаркта миокарда * 47 (64%) 29 (62%) 18 (69%) 0,61 Клинические симптомы стенокардия 44 (60%) 26 (55%) 18 (69%) 0,25 Одышка 58 (80%) 36 (77 %) 22 (85%) 0,42 Сердечно-сосудистые препараты Бета-блокатор 60 (82%) 38 (81%) 22 (85%) 0,76 ингибитор АПФ или АРБ 42 (58%) 22 (47%) 20 (77%) 0,013 Петлевые диуретики 26 (36%) 11 (23%) 15 (58%) 0,003 статины 59 (81%) 38 (81%) 21 (81%) 0,99 аспирин 62 (85%) 41 (87%) 21 (81%) 0,51 Тиенопиридин 32 (44%) 20 (43%) 12 (46%) 0,81 РЕМОНТ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО МАГНИТА Ремоделирование левого предсердия / митрального аппарата Левая область предсердия (см2) 27,7 ± 7,0 26,3 ± 7,0 30,4 ± 6,2 0,014 Диаметр левого предсердия (см) 4,3 ± 0,7 4,1 ± 0,5 4,6 ± 0,7 0,001 Площадь палатки митрального клапана - 4 камеры (см2) 1,8 ± 0,9 1,6 ± 0,9 2,0 ± 0,8 0,037 Фракция выброса левого желудочка (%) 42,4 ± 16,0 48,7 ± 14,4 31,1 ± 12,2 <0,001 Ударный объем (мл) 79,4 ± 24,7 85,0 ± 24,5 69,2 ± 22,2 0,008 Конечный диастолический объем (мл) 202,7 ± 61,9 186,3 ± 60,1 232,4 ± 54,6 0,002 Конечный систолический объем (мл) 123,4 ± 63,4 101,3 ± 56,7 163,3 ± 55,5 <0,001 Масса миокарда (г) 160,0 ± 44,3 153,1 ± 48,4 172,7 ± 32,7 0,07 Индекс сферичности 0,5 ± 0,1 0,45 ± 0,09 0,54 ± 0,09 <0,001 Инфаркт миокарда ° 60 (83%) 36 (78%) 24 (92) %) 0,19 Общий размер ИМ (% миокарда ЛЖ) 9,8 ± 9,2 8,0 ± 8,9 13,1 ± 9,0 0,02 ИМ в передней части тела (% миокарда) 1,7 ± 2,9 1,6 ± 3,1 1,8 ± 2,6 0,74 Боковой ИМ (% миокарда) 3,5 ± 5,4 3,0 ± 5,3 4,6 ± 5,7 0,22 Нижний инфаркт миокарда (% миокарда) 3. 1 ± 4,6 2,4 ± 4,1 4,4 ± 5,1 0,08 Множественные инфаркты миокарда 21 (29%) 11 (24%) 10 (39%) 0,19 Фракция выброса правого желудочка (%) 51,7 ± 11,9 58,8 ± 6,6 38,9 ± 7,9 <0,001 Ударный объем ( мл) 74,8 ± 20,8 79,9 ± 21,9 65,6 ± 14,9 0,002 Конечный диастолический объем (мл) 151,5 ± 51,1 138,7 ± 43,0 174,7 ± 56,9 0,003 Конечный систолический объем (мл) 76,5 ± 42,6 58,4 ± 23,7 109,1 ± 49,7 <0,001 ЭХОКАРДИОДИОГРАФИЯ Митральная регургитация Фракция регургитации (%) 39,2 ± 14,6 35,9 ± 14,8 43,9 ± 13,3 0,03 Vena Contracta 0,3 ± 0,1 0,3 ± 0,1 0,4 ± 0,1 0,02 Степень выраженности митральной регургитации (степень 1–4) 40 (55%) | 22 (30%) 7 (10%) | 4 (6%) 33 (70%) | 10 (21%) 3 (6%) | 1 (2%) 7 (27%) | 12 (46%) 4 (15%) | 3 (12%) <0,001 Продвинутая митральная регургитация (≥средняя) 33 (45%) 14 (30%) 19 (73%) 0,001 Фракция выброса левого желудочка (%) 41,9 ± 15,9 48,1 ± 14,8 30,6 ± 10,8 <0,001 Конец- Диастолический диаметр (см) 5,9 ± 0,6 5,7 ± 0,6 6,2 ± 0,6 0,004 Конечный систолический диаметр (см) 4,7 ± 0,9 4,4 ± 0,8 5,3 ± 0,7 <0,001 Масса миокарда (г) 212,9 ± 69,2 207,8 ± 74,6 222,2 ± 58,5 0,40 Легочная артериальная артерия Давление § (мм рт.ст.) 38,0 ± 16,1 34,3 ± 14,5 44,4 ± 16,9 0,02 Легочная гипертензия § 30 (41%) 15 (32%) 15 (58%) 0,032

Таблица 2

RVDYS по отношению к MR и LVDYS.

Одномерная регрессионная модель многомерной логистической регрессии χ 2 = 32 . 95 , р <0 . 001 Коэффициент шансов (95% доверительный интервал) P Коэффициент шансов (95% доверительный интервал) P Расширенный MR (≥средний) 6,4 (2,2–18,6) 0,001 6,1 (ДИ 1,7–21,4) 0,005 LVEF (на 10% снижение) 2,0 (1,5 –2,6) <0,001 2,0 (ДИ 1,4–2,6) <0,001

Апикальные эхокардиографические показатели функции RV

Объемные измерения RV сравнивали с деформацией эха и обычными показателями характеристик RV, измеренными в апикальной 4-камерной ориентации: почти во всех исследованиях (93%) были получены полные наборы данных, включая TAPSE, RV-S ', ​​FAC и RV-GLS. В частности, RV-GLS был получен в 97% (71/73) экзаменов.

сообщает эхо-переменные, в том числе сравнения между пациентами с RVDYS и без CMR. Как показано, в то время как все переменные эха значительно различались между группами (все p≤0,001), процентные изменения были больше для продольной деформации по сравнению с обычными показателями. Например, RV-GLS был в 1,6 раза ниже среди пациентов с RVDYS, тогда как TAPSE, RV-S 'и FAC давали различия в 1,3–1,4 раза. В соответствии с этим данные, показанные на рисунке, демонстрируют, что корреляции между CMR RVEF и эхо-сигналом RV-GLS (r = 0,73) были выше, чем те, которые получены TAPSE (r = 0,46), RV-S '(r = 0,43) или FAC (r = 0,61) (все р <0,001).

Таблица 3

Обычные эхо RV функциональные показатели.

Общий (n = 73) RVDYS - (n = 47) RVDYS + (n = 26) P% Δ Размер эффекта TAPSE (см) 1,8 ± 0,4 1,9 ± 0,4 1,5 ± 0,3 <0,001 21,1 1,1 RV-S '(см / с) ) 11,0 ± 2,9 12,0 ± 2,8 9,3 ± 2,3 <0,001 22,5 1,1 FAC (%) 38,2 ± 8,8 42,2 ± 6,1 31,1 ± 8,4 <0,001 26,3 1,5 RV глобальная продольная деформация (%) 18,3 ± 5,3 21,2 ± 3,4 13,3 ± 4,2 <0,001 37,3 2.1 Продольная деформация свободной стенки RV (%) 18,1 ± 6,6 21,5 ± 4,3 12,3 ± 5,8 <0,001 42,8 1,8 продольная деформация RV (%) 11,1 ± 6,8 13,2 ± 6,5 7,6 ± 5,9 0,001 42,4 0,9 Диаграммы разброса, сравнивающие обычные параметры эхосигнала RV по отношению к CMR RVEF.

В то время как все эхо-показатели коррелировали с объемным RVEF (p <0,001), RV-GLS (вверху слева) давали более высокие корреляции, чем TAPSE, RV-S 'или FAC.

Характеристика ткани CMR в отношении оценки RV на основе эха

Несмотря на ангиографически подтвержденную ИБС, характеризация ткани с помощью CMR показала, что септальный NIF распространен у пациентов с iMR: NIF присутствовал у 24% населения и был в 8 раз чаще у пациентов с RVDYS (54% против 7%; р <0,001). Пациенты с NIF имели более выраженные RVDYS и неблагоприятное ремоделирование при Cine-CMR, о чем свидетельствует более низкий RVEF (41,4 ± 9,6 против 54,6 ± 10,7%, р <0,001), больший размер камеры (конечный диастолический объем RV: 177,2 ± 61,8 против 144,4 ± 45,2 мл, р = 0,02) и более высокое давление ПА (51,7 ± 21,9 против 33,6 ± 10,7 мм рт.ст., р <0,001). Что касается распределения, NIF чаще всего локализуется в переднем отделе (только передний отдел: 59% | только инферосептум: 12% | передний и инферосептум: 29%).

Принимая во внимание, что NIF обычно локализуется в передне-септум (не охватывается 4-х камерной ориентацией), анализ деформаций также проводился в PLAX (ориентация, которая позволяет оценить поперечное смещение антеросептальной области). Полученная в результате PLAX поперечная деформация RV была получена в 92% (67/73) исследований.

Воспроизводимость была хорошей как для RV-GLS, так и для поперечной деформации, с небольшими средними различиями (внутри-наблюдатель: 0,08 ± 2,49 против 1,9 ± 5,08 соответственно; меж-наблюдатель: -1,81 ± 3,64 против 0,9 ± 6,25 соответственно), хотя и ограничивает соглашения были шире для поперечной деформации, чем для RV-GLS (для внутреннего наблюдателя: от -8,0 до 11,9 против -4,8 до 4,9 соответственно; для наблюдателя: от -11,4 до 13,1 против -8,9 до 5,3 соответственно) ().

Графики Бланда-Альтмана, демонстрирующие величину согласия внутри- и между наблюдателями для RV-GLS (вверху) и поперечной деформации (внизу).

Как показано на рисунке, поперечная деформация PLAX была ниже среди пациентов с iMR, по сравнению с пациентами без RVDYS, определенными с помощью CMR (13,2 ± 6,6 против 26,2 ± 6,2%, p <0,001) - величина разницы в терминах «величины эффекта» была эквивалентно полученному RV-GLS (2.0 против 2.1, соответственно). В соответствии с этим, данные, представленные в, демонстрируют, что поперечная деформация коррелирует с CMR RVEF (r = 0,65; р <0,001). Поперечная деформация RV-GLS и PLAX дала сходные общие характеристики для диагностической оценки NIF, как было определено с помощью DE-CMR (AUC: 0,87 [GLS], 0,88 [поперечное]; оба р <0,001). Следует отметить, что в то время как все эхо-показатели RV значительно различались у пациентов с и без NIF (все p <0,01), процентное изменение было больше для поперечной деформации по сравнению с RV-GLS или обычными показателями () (). В многомерном анализе RVEF на CMR независимо ассоциировался как с эхо-количественным RV-GLS (коэффициент частичной корреляции [r] = 0,57, p <0,001), так и с поперечной деформацией (r = 0,38, p = 0,002) (модель R = 0,78, р <0,001) ().

5А . Значения поперечной деформации PLAX у пациентов с RVDYS, определенным CMR и без него (EF <50%). Данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. 5Б . Корреляция между поперечной деформацией и CMR-RVEF. 5C . Процентное изменение (%) между пациентами с NIF и без него в зависимости от соответствующих параметров эхоглобина. Обратите внимание на большее процентное изменение поперечной деформации по сравнению с другими показателями эха.

Таблица 4

Индексы эхо-штаммов стратифицированы между пациентами с NIF и без CMR-доказанных *.

NIF - (n = 55) NIF + (n = 17) P% Δ Размер эффекта TAPSE (см) 1,9 ± 0,4 1,4 ± 0,1 <0,001 26,3 1,7 RV-S '(см / с) 11,6 ± 2,9 8,9 ± 1,8 0,001 23,3 1,1 FAC (%) 40,9 ± 7,5 29,5 ± 7,2 <0,001 27,9 1,6 RV общая продольная деформация (%) 20,0 ± 4,6 13,2 ± 3,9 <0,001 34,0 1,6 RV продольная стенка (%) 20,2 ± 5,8 11,6 ± 5,1 <0,001 42,6 1,6 Продольная деформация перегородки RV (%) 12,3 ± 6,7 7,3 ± 6,0 0,006 40,7 0,8 Поперечная деформация RV (%) 24,0 ± 7,6 12,4 ± 6,4 <0,001 48,3 1,7

Таблица 5

CMR RVEF в отношении эха глобальной продольной и поперечной деформации.

Одномерная корреляционная модель многомерной линейной регрессии R = 0 . 78 , р <0 . 001 Коэффициенты корреляции P Частичная корреляция P Глобальная продольная деформация 0,73 <0,001 0,57 <0,001 Поперечная деформация 0,65 <0,001 0,38 0,002

Диагностические показатели эхо-показателей для CMR-определяемой дисфункции RV

обеспечивает наложенный анализ ROC для RV-GLS и поперечной деформации. Как показано, общая диагностическая эффективность для каждого параметра была одинаково высокой величины (AUC 0,93 [0,87–0,99], p <0,001 и 0,91 [0,84–0,99], p <0,001, соответственно). Используя согласованное ограничение по специфичности 80%, RV-GLS дает чувствительность 85% (пороговое значение для RV-GLS: 18%). Аналогично, поперечная деформация дала чувствительность 83% (пороговое значение для поперечной деформации: 21%).

Анализы рабочей кривой наложенного приемника (ROC) для RV-GLS и поперечной деформации, демонстрирующие высокие общие диагностические характеристики (AUC> 0,90) для обоих индексов деформации.

Диагностические показатели параметров деформации и условных показателей приведены в. Как показано, поперечная деформация дала хорошую общую точность (81%), которая была аналогична RV-GLS и обычным параметрам эха, полученным в апикальной 4-камерной ориентации (76–85%).

Таблица 6

Проведение диагностических тестов как апикальных, так и PLAX-эхо-показателей функции RV.

Чувствительность Специфичность PPV NPV Точность TAPSE * 76% 85% 73% 87% 82% RV-S '* 71% 81% 65% 83% 76% FAC * 65% 96% 89% 83% 85% RV глобальная продольная деформация ** 85% 80% 71% 90% 82% RV PLAX поперечная деформация ** 83% 79% 69% 89% 81%

обсуждение

Это исследование дает новое понимание патофизиологии RV у пациентов с iMR, а также новые эхо-методы для оценки RVDYS. Основные выводы заключаются в следующем: (1) Среди когорты пациентов с iMR, RVDYS была распространена и тесно связана с дилатацией ЛЖ и нарушением сократительной функции (все р <0,05), измеренными как по CMR, так и по эхо. (2) Обычные и продольные индексы деформации различались у пациентов с RVDYS и без CMR, но RV-GLS давал более высокие корреляции с RVEF (r = 0,73), чем FAC, TAPSE и RV-S '(r = 0,43–0,61 ; все р <0,001). Поперечная деформация дала сходную корреляцию с RVEF CMR (r = 0,65; p <0,001), как и RV-GLS, а также схожую общую диагностическую эффективность для RVDYS (EF <50%) (AUC 0,91 [0,84–0,99], 0,93 [0,87] –0,99] соответственно [оба р <0,001]). (3) Несмотря на эпикардиальную ИБС, у пациентов с ИМР обычно имелись свидетельства CMR (24%), что было в 8 раз больше среди пациентов с RVDYS (54% против 7%; р <0,001). NIF был связан с более низким RV-GLS (измерено в 4-камерной ориентации) и поперечной деформацией (измерено в PLAX) (оба p <0,001). Процентное изменение между пациентами с NIF и без него было наибольшим для поперечной деформации RV (48,3%) по сравнению с RV-GLS (34,0%), TAPSE (26,3%), RV-S '(23,3%) и FAC (27,9%).

Наш вывод о связи между объемным RVEF и поперечной деформацией - мерой сократимости свободной стенки RV - основывается на растущем объеме литературы, касающейся использования многоплоскостного эха для оценки RV. Было показано, что трехмерное эхо-сигнал улучшает количественную оценку RV по сравнению с традиционными эхо-подходами, полученными из данных, полученных в одной ориентации, и дает улучшенное согласие с CMR [ 34 - 36 ]. Полезность количественной оценки RV в нескольких ориентациях также была продемонстрирована с использованием 2D-эхо. Среди 272 пациентов с ИБС, перенесших CMR и эхо, наша группа показала линейные размеры RV эхосигнала в нескольких направлениях, которые увеличивались пропорционально объемам камеры RV, подтвержденным CMR [ 12 ]. Впоследствии эта концепция была протестирована среди пациентов с и без бивентрикулярной сердечной недостаточности, у которых количественно выраженный CMR RVEF был независимо связан с линейным дробным укорочением при PLAX (частичная корреляция r = 0,50, p <0,001) и апикальной 4-камерной ориентацией (r = 0,40, р <0,001) [ 11 ]. Наше текущее исследование распространяется на это с использованием деформации - недавно доступного количественного метода, который оценивает совокупную сократимость в данной плоскости, а не в изолированном линейном измерении. Параллельно с результатами наших предыдущих исследований, RVEF независимо ассоциировался как с поперечной (частичная корреляция r = 0,38, р = 0,002), так и с глобальной деформацией (r = 0,57, р <0,001; модель R = 0,78, р <0,001). Эти данные подтверждают концепцию, что RVDYS отражает глобальный процесс у пациентов с ММР (из-за связанных с регургитацией приращений постнагрузки RV), который можно хорошо оценить с помощью многоплоскостной визуализации.

Величина корреляции между показателями деформации и RVEF в нашей когорте согласуется с данными предыдущих исследований. Тем не менее, предыдущие исследования варьировались в отношении интервала между испытаниями, и ни одно предварительное исследование не было сосредоточено на деформации RV в контексте MR. Среди 135 пациентов после ИМ Lemarie et al. сообщили, что RV-GLS дает более высокую корреляцию с CMR RVEF (r = 0,46), чем TAPSE (r = 0,26), RV-S '(r = 0,18) или FAC (r = 0,37). [ 37 ] Предыдущие сообщения о пациентах с поздними стадиями LVDYS продемонстрировали более сильную корреляцию между эхо-напряжением и CMR. Например, среди 57 пациентов с ишемической кардиомиопатией (LVEF <40%) Park et al. сообщили, что RV-GLS хорошо коррелирует с CMR RVEF (r = 0,80) [ 38 ], что согласуется с нашими выводами (r = 0,73). В нашем исследовании улучшенные корреляции с CMR RVEF, полученными по деформации, не сопровождались заметным увеличением диагностической эффективности для RVDYS с использованием бинарного порога RVEF <50%. Например, RV-GLS дает чувствительность и специфичность 85% и 80% соответственно, тогда как соответствующие значения для TAPSE составляли 76% и 85%. Мы предполагаем, что в то время как деформация обеспечивает инкрементную полезность в качестве непрерывного индекса RVEF (учитывая улучшенные коэффициенты корреляции), обычные индексы обеспечивают разумное двоичное средство различения пациентов с и без RVDYS. Также важно отметить, что все эхо-сигналы в нашем исследовании были специально выполнены для исследовательских целей и, таким образом, были более высокого качества, чем можно было ожидать в общей клинической практике.

Помимо функции RV, важно отметить, что в то время как наша когорта состояла из пациентов с iMR с эпикардиальной ИБС, 24% всех пациентов (включая 54% с RVDYS) имели NIF, идентифицированный по характеристикам ткани CMR. Насколько нам известно, это первое исследование, в котором оценивается влияние NIF на RVDYS в условиях пациентов с ММР, а также его связь с штаммом RV. Наш вывод о связи между NIF и iMR согласуется с предшествующими фундаментальными научными исследованиями, в которых показано, что МР индуцирует активацию провоспалительных клеточных сигнальных путей, способствующих неблагоприятному ремоделированию [ 39 , 40 ]. Повышенная регуляция профиброзных сигнальных путей также была предложена в качестве потенциального способствующего фактора в патофизиологии NIF. На крысиной модели гипоксии, вызванной легочной гипертензией, McKenzie et al. сообщили, что экспрессия предсердного натрийуретического пептида - сосудорасширяющего пептида, секретируемого при патологических состояниях повышенной нагрузки миокарда - была наиболее заметной в точках инсерции RV и межжелудочковой перегородке (что соответствует расположению NIF на CMR) [ 41 ]. Доказательства того, что NIF может способствовать желудочковой недостаточности (а не последствиям), недавно были предложены у пациентов с LVDYS. Среди пациентов с неишемической кардиомиопатией Taylor et al. продемонстрировал, что NIF связан со снижением глобальной периферической деформации левого желудочка (p = 0,004), как измерено с помощью CMR отслеживания признаков [ 42 ]. Наши результаты указывают на то, что NIF аналогично связан с ухудшением деформации RV, как измерено с помощью отслеживания эхо-спеклов.

Что касается механистических связей между NIF, RVDYS и iMR, следует отметить, что предыдущие исследования показали, что NIF связан с RVDYS и неблагоприятным ремоделированием RV, включая работу нашей группы, которая связывает NIF с повышенным напряжением стенок RV [ 26 ]. Эти данные предполагают механизм, посредством которого iMR приводит к увеличению давления PA, которое вызывает связанные с постнагрузкой снижения сократительной функции RV, а также NIF. Также известно, что ММР может быть результатом (и способствовать) расширения камеры ЛЖ - известной причины повышенного напряжения стенки ЛЖ, которое само по себе связано с НИФ [ 28 ]. Ожидается, что повышенная жесткость перегородки, которая может возникнуть в результате NIF, еще больше затруднит механику RV, что приведет к дальнейшему снижению сократительной способности RV, что проявляется как в уменьшении RVEF, так и в ухудшении деформации. Взятые вместе с предшествующей литературой, наши данные предполагают, что NIF может быть как следствием, так и фактором, способствующим неблагоприятному ремоделированию, независимо от вовлечения желудочковых камер.

Следует отметить несколько ограничений. Во-первых, это исследование оценивает физиологию RV у пациентов с iMR, и, таким образом, не обязательно, что результаты могут быть экстраполированы на другие этиологии МР. Существуют стимулы для RVDYS, а также для NIF. Во-вторых, поперечная деформация измеряется в PLAX, а не в специальной ориентации RV, региональная деформация RV в PLAX не определяется количественно, как в случае апикальной 4-камерной деформации RV. Тем не менее, насколько нам известно, это первое исследование для оценки деформации RV в ориентации, отличной от апикальной 4-камерной. PLAX, в частности, является устоявшейся стандартизированной ориентацией, охватываемой почти во всех эхо-экзаменах, и позволяет проводить оценку RV в плоскости, отличной от апикальной 4-камерной (которая оценивает RV ниже). Принимая во внимание, что измерения, полученные из апикальной 4-камерной камеры, все чаще применяются для анализа сегментарного напряжения RV [ 43 ], будущие исследования необходимы для проверки полезности региональной оценки деформации, как количественно в PLAX. В-третьих, следует отметить, что в нашем исследовании была проверена полезность многоплоскостной визуализации с использованием обычных 2D-данных, а не 3D-эхо. Несмотря на это, в то время как 3D-эхо, как было показано, дает улучшенную оценку RV [ 34 - 36 ], его широкое использование остается ограниченным как из-за коммерческих факторов, так и из-за технических проблем, подчеркивая сохраняющуюся важность двумерных эхо-подходов как для клинических целей, так и для популяционных исследований. Также важно отметить, что все эхо-сигналы в нашем исследовании были выполнены в исследовательских целях и, таким образом, были более высокого качества, чем можно было ожидать в общей клинической практике, так что результаты исследования отражали потенциальный «сценарий наилучшего случая» в отношении эффективности обоих поперечная и продольная деформация. Следует также отметить, что в наше исследование были включены пациенты, перенесшие АКШ. Учитывая, что в предшествующей литературе предполагалось, что сама кардиохирургия может временно влиять на функцию RV [ 44 , 45 ], возможно, что физиологическая основа RVDYS в этой подгруппе отличалась от остальной части нашей популяции, и что неоднородность в предшествующей реваскуляризации противоречила нашим результатам. Кроме того, наша исследуемая популяция проходила визуализацию в одном центре, и клиническое состояние или прогностические результаты в этой группе не были проверены в отношении ни функции RV, ни NIF.

В заключение, это исследование демонстрирует, что RVDYS у пациентов с iMR обычно ассоциируется с NIF при CMR и предоставляет подтверждение концепции, касающейся полезности оценки многоплоскостного напряжения для оценки RVDYS и измененного тканевого субстрата. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения новых структурных факторов риска для самой iMR, независимо от того, различают ли показатели NIF или штамма различия между iMR пациентами с персистирующим или обратимым функциональным нарушением RV, а также прогностические последствия RVDYS среди пациентов с iMR.

Похожие

Комментарии